Bulletin d'Ahésion

Association LE PENVEN-PENVEN
siège administratif
15 route de Kerjean
22700 Louannec
Phone: 02 96 23 39 71 & 09 75 66 48 50
e-mail: d-lepenven@orange.fr

BULLETIN D'ADHESION
Registration form

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Nom Last name_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom First name_ _ _ _ _ _ _
Adresse Mail Adress_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal Post code_ _ _ _ _ _ _ Ville City_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. domicile landline phone_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mobile phone_ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse e-mail: Email adress :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Site internet: Web site : http://www . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cotisation annuelle pour une personne: € 16,00
Annual fee for one person
Cotisation annuelle pour un couple: € 22,00
Annual fee per couple

joindre un chèque du montant correspondant libellé à l'ordre de:
enclose a check for the amount payable to the order of :
Association LE PENVEN-PENVEN

Si vous envisagez de postuler à une fonction au sein de l'association, précisez laquelle :
If you plan to apply for a position in the association, please specify :

Date Signature

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